天津港爆炸事故三题——基于实验主义治理视角的观察

天津港爆炸事故三题基于实验主义治理视角的观察

【编者按8月12日天津港发生爆炸事故，全国随即开展安全大排查，十天后，山东淄博发生化工厂发生爆炸，讽刺的是爆炸就在检查组走后。结合今年频繁发生的化工爆炸事故及其后续处理方式，人们对于爆炸——排查——爆炸的间次发生规律已渐渐形成了某种心理预期。仿佛总有一种事故叫走后就炸——命中注定的感觉，就像人们渐渐接受了总有一口油叫做地沟油，总有一种猪叫做病死猪。这种看似“命定式”的灾难感所反映的正是我国现有的命令-控制型监管模式在守护公共安全方面失效。传统治理方式强调对于指定性行为的关注与遵循，无法有效的提取不确定环境中的弱信号，工业生产中细微的操作故障都可能变为灾难，需要根据环境的变化来做出动态的调整，而这是命令控制型监管模式所难以实现的。无论是生产者和监管者如果设定了一个所谓的理想化常规，那么终将演变为一种灾难性的不可信。要克服现有监管制度结构无法满足安全生产的现实要求的矛盾，亟需建立一套替代性的具有系统学习能力的监管组织形态，应对日益增加的不确定性的冲击。实验主义由于其对可靠性(robust)的追求成为首选的备选方案，并且在国外实践中已经广泛应用于核能、食品安全、航空航天等多个领域，取得了良好的成效。标杆管理，高可靠性组织的实验主义治理范式更是对当下中国工业安全生产具有直接的借鉴价值。此外，借鉴实验主义的思路观察事故爆发后的谣言，将其作为公共治理系统性问题诊断性的弱信号分析也可获得新的认识。在山东化工厂爆炸前一天，纽约时报通过卫星定位确认了我国境内多处违反与居民区或主要公路安全距离规定的危化品仓库，它们极有可能成为下一个天津。中国安全监管制度的革命已经到了最紧迫的关口!】

2015年8月21日，天津滨海新区危险品仓库发生爆炸，这次事故并非孤案，联系今年的多起化工爆炸事故来看，天津港爆炸事件是以一种尤为惨烈的方式在宣示着当前安全生产监管制度的系统性失效。从实验主义治理的视角看，天津港爆炸事故揭示了传统的命令控制型监管模式的普遍困境。为什么传统的监管模式无法有效完成守护公共安全的任务?为什么选择实验主义的治理方式作为替代方案，它在工业安全生产领域运作表现如何?实验主义视角下对于谣言又将有哪些新的解读?本文将对上述三个问题一一道来。

1命令控制型治理方式的失效从现在的调查情况看，对于天津港事故归因基本可以分为经常出现在重大安全事故分析中的普遍性话语——包括重审批，轻日常监管的常规性制度问题;多龙治水，部门间权责不清导致管理真空的组织根源问题;日常企业安全生产过程中一些常规陋习(潜规则)问题——和赋予本次事故特点的特殊性问题，即政商勾结，官员渎职和执法不力等问题。以往重大安全生产事故的处理常规(参见2015年，山东7.16日照石大科技公司爆炸事件，南京4.21六合化工园区化工厂爆炸事件，福建漳州4.6PX爆炸事故的处理结果)主要包括问责事故主要责任人和有关部门开展全行业安全生产检查整顿两种手段。至于治理效果，从今年连续发生的多起化工爆炸事故[1]来看无法令人满意。

安全事故后续的常规问责与运动式整治的治理手段的失效背后所反映的是规定性的监管制度模式(Prescriptive Regulatory institutional model)或者说命令控制性治理模式的不足，这种传统的监管制度模式的重点在于发证式的审批监管，监管聚焦于一些指定性的行为，实现监管目标的基础是监管部门制定出实现目标的规条，生产企业依法依规执行。但是这种监管模式有效的前提是被监管主体相对同质，环境相对稳定，监管者对于要实现的具体目标及达到他的手段是充分理解的。但现实的问题是组织的异质性太强，环境也在不算变化，往往监管者和被监管者都无法充分理解如何才能对系统进行良好的控制，即详细的目标清单及切实可行的实现手段都是未知或变动的，需要在不确定环境下学习、适应、调整。(Gilad，2010 [1])“在这样的世界里，科层制当局制定的固定规则很快就滞后而无法有效执行，由此产生的规则与实践之间的裂痕，不得不诉诸未受问责的、不断滋长的由自由裁量决定的免除与例外( waivers and exceptions )。”(Sabel&Zeitlin，2012 [2])每逢重大安全事故后的安全大排查一般都会强调落实安全主体责任，对安全隐患零容忍。但是，实现零容忍不是单纯的高度重视，严格依法监管就能实现的。最近的例证就是在天津爆炸事故后仅仅十天，在全国安全大排查的风口浪尖上，山东淄博一化工厂再次发生爆炸，而爆炸发生前安全检查工作组刚刚来过。

2作为替代方案的实验主义治理模式及其应用要克服现有监管制度结构无法满足安全生产的现实要求的矛盾，亟需建立一套替代性的具有系统学习能力的监管组织形态，应对日益增加的不确定性的冲击。在这方面，实验主义治理框架作为替代方案具有良好的竞争力：

第一，在理论上，实验主义治理所追求的目标是可靠性(robust)，它与效率(efficiency)——传统的命令控制治理模式及竞争性替代方案最小主义治理模式所追求的目标——相对，效率是一个静态概念，能最低成本的实现目标就是有效率的手段。但是当目标变得多样而不能很好限定的时候谈论所谓最优化或效率就变得意义不大了。取而代之的解决问题的手段衡量标准就变成了可靠性。它指的是在纷繁复杂的任务环境下得出最行得通的解决办法。我们可以把可靠性理解为高度动态的效率。可靠性要求回应不仅仅是像价格那样的强信号(静态环境下效率的主要关注点)，也需要回应类似于细微的、不规则的或偏差的弱信号。弱信号可能不能被市场价格显示出来，它们与价格和其他的强信号不同，更加庞杂而多样，要求充分的审议和复杂的判断。保证安全性至关重要的一点就是要保证充分的弱信号搜集与研判，在这一点上，实验主义组织具有无与伦比的优势。第二，在实践中，美国和西欧的实验主义治理框架已经广泛应用于核能、食品安全、航空航天等多个领域，因为在这些领域，科技和经济的发展已经超越了现在用来保护关键性公共利益的市场与官僚机构的守护能力。传统的官僚制和市场治理结构无法应对日益不确定性的政策环境，需要革新性的管理结构来解决变动环境下的新问题。(Sabel& Simon，2011[11])

这种良好的替代方案的应用于工业安全生产领域是如何运作的呢?接下来，笔者将以美国三里岛事故之后核电领域实验主义组织的发展经验和高可靠性组织的实验注意治理机制举例阐明。概括来说，就是建立一套基于并且监督企业自身的错误检测与矫正机制的实验主义机制——它要求企业根据关于在相似环境中安全故障的可用知识，为识别并减轻运行中可能的危害，发展出系统的、可供检查的规划。

美国在三里岛核事故之后，整个行业进行了全面的反思，吸取了过度关注设备相关的安全因素(技术)而忽视人的因素(管理和培训)的弊端。从管理角度进行了大力的组织革新，监管者方面，为了防止产业发展与产业监管双重任务集于一身而导致发展压倒监管的局面出现，原有的原子能委员会一分为二，成立了核能监管委员会。生产者方面，在事故发生9个月后自发成立了核能运营协会(INPO)来降低灾难性事故的发生可能性。1988年10月，核能运营协会与核能监管委员会签署备忘录，为了双方持续合作关系，共同构建一套核工业安全相关的经验、信息、数据交换框架，在此基础上，着名的标杆管理(benchmarks)实验主义制度得以建立。该制度的核心主体是行业的自组织核能运营协会。协会的主要活动包括汇聚组织成员企业的操作经验，从中提取经验教训建立标杆，然后评估确认与每家核电站相匹配的标杆。每家企业的日常安全生产信息会通过网络汇集到协会工作人员那里，从中发现可能的危险信号，经过危险源分析，找出可行的解决方案，形成报告。同时会有同行评议机构派出专家组进驻企业听取其对协会发布的危险源排查报告的回应，同行评议的结果会提交企业的董事会和经理层以确保批评意见得以尽快执行。这种定期的同行评议会形成行业内部持续的改进压力。在这种行业内部管理系统下，官方的核能监管委员会虽然保有发布规范的权威，但是基本上直接采用核能运营协会提供的培训、维护及相关事项的标准。这种实验主义框架形成了良好的安全运营与产业监管的效果。(Osif& Baratta，2004;Dorf & Sabel,1998 [3, 4])

这种实验主义规制方式不仅限于核能领域，由于其在安全生产领域应用的普遍性，代表性的实验主义组织的类型之一就是高可靠性组织。高可靠性组织主要是设计用来胜任那些核能发电，太空开发等要求极端严苛，不能出现任何差错的任务，因为细微的操作故障可能带来灾难。这些组织的设计不是一成不变的，需要根据环境的变化来做出动态的调整，假如他们设定了一个所谓的常规，那么将演变为一种灾难性的不可信。组织的关键机制是错误检测与成因分析原则(error-detection and root-cause analysis disciplines)，这种风险分析机制经由严密的事件通报系统而加强，该系统要求一线实践者通知系统管理者有关“失控的”续发事件(险些发生的事件、或只因意外才没有引发灾难的意外事件)。系统规制者然后评估该事件，与一线实践者协作以确定其根本原因，警示系统的其他行动者注意调查结果以及对于他们自己运作的潜在影响，并且定期评估针对这些警示的应对措施。(Sabel，2005.[5])通过这能方式就能将可能的风险因素消灭于萌芽之中。

3实验主义视角下的谣言再认知除了硬性的监管结构革新外，实验主义治理还对软性的危机公关也有启示性意义。实验主义治理的特点之一是对弱信号的收集于提取，发现弱信号背后的诊断性价值，从而探究系统性的问题。在这一视角下，危机爆发后容易井喷的谣言本质上也是一种针对公共治理结构问题的弱信号展示，只是由于偶发性的烈度，有时让人觉得“弱”之于这种信号的称谓有点儿名不副实。

天津滨海新区8·12危险品仓库爆炸事故发生后，谣言随之引爆。各方媒体除了不停的辟谣外，还呼吁民众保持理性，不信谣传谣;呼吁官方及时公开现场情况，保证信息开放透明，希望借此来消灭谣言的产生的土壤。但问题是谣言既不会止于智者(有研究表明受教育程度高的人更容易听信谣言[1])，也不会止于真相。谣言的传播不仅与事实有关，还与认知偏见及民众情绪密不可分。及时公布真实信息不一定就能弱化谣言，摆事实讲道理也不一定阻止人们偏听偏信。桑斯坦(2010[6])引用大量研究证明，信息交换的结果很可能是强化已经存在的观念，对遏制谣言传播毫无帮助。那么问题来了，谣言背后到底是什么心理机制在作祟?对其弱信号的分析又能提取哪些有价值的公共治理信息呢?

3.1谣言是人们日常经验与信念的投射

人们在不确定性环境下进行判断，会受到代表性、例证或场景的便利性、从出发点开始的调试等启发式判断规则的影响，从而导致认知偏差。这些偏差源于对判断启发式的依赖，不能将其归结为动机性的影响，如有意思考或者由收益和惩罚而引发的判断歪曲。(卡尼曼，2013[7])这些启发式应用于信息真伪判断时极易让人产生认知偏误，因为普通人很少握有统计数据或现场一手资料，大多数情况下，他们必须依据记忆中所听到或看到的情况进行推论。比如依据便利性启发式，某件事情更容易被回忆起或非常容易想象，人们判断这件事情的发生就是可能的或者说发生是频繁的。因此，从冷机制(非动机驱动的认知机制)(Elster，2007[8])的意义角度，谣言其实是对人们日常经验的一种投射反映，其价值不在于某条具体信息是否为真，而在于这类信息的叙事符合人们日常的经验，更容易被人们从记忆中唤起。

此外，这些日常经验会形成人们心中的某种认知信念(belief)，进一步引发我们偏差性的搜寻、回想以及信息同化。人们所做的不仅仅是注意那些与他们的印象或者信念相关的证据，他们也致力于进行因果分析或者解释。在这个过程中，不仅能够支撑最初的印象或信念，还能在这些印象或信念面临之后的挑战或攻击的时候，予以支持，并且逐步产生自我证实性，甚至导致人们信念改变时的心理“失调”。(卡尼曼，2013，p161-163[7])在逐渐成型的信念框架下，人们产生了对认知客体性质的判断，这种判断将由经验启发的对个别信息真伪的判断综合上升为对某种客体(比如政府部门)可信度的判断。

3.2谣言是民众情绪的一种补偿式宣泄

谣言所包含的信息不仅是一种纯粹客观的认知，也是一种情绪的宣泄。以天津港爆炸事件后产生的一些谣言为例，“第一批进火场消防员是临时工”暗含了对临时工受到不公正对待的不满情绪，“爆炸企业负责人是副市长之子”是对领导以权谋私，政商勾结的愤怒情绪，“塘沽爆炸与恐怖分子有关”则是对当前国内恐怖事件的恐惧情绪。至于有毒物质的危害等谣言不言自明更是对公众安全受到威胁的恐慌情绪。

当然，认知偏差和情绪宣泄也会相互影响。宣泄性的情绪会影响到人们的信念，加剧信息提取与解读过程中的偏见。而偏见所形成的对某客体的刻板印象也将加剧某一情绪的呈现。

带有情绪信息的谣言不可一概而论，需要区别对待，除了公共安全危机爆发后正常的民众恐慌，需要特别注意借题发挥对某些日常治理问题表态的民众情绪。即使信息本身为假，但是这种情绪得到了广泛的呼应，形成了大规模传播的谣言本身却是一种客观存在的事实，不可不察。该事实背后存在着一种心理补偿机制，即如果某内驱力在一种渠道发泄受阻，他会寻找另一条渠道宣泄。(Elster，2007[8])由于日常的公共治理结构之中，经历了类似的事件或者耳闻目睹了类似的现象所产生的负面情绪无法在当场得到发泄，这种情绪最终在另外的场景下找到了表达的出口。

谣言作为民众的心理需求和心理直觉两个角度被媒体所回应。虽然大多数谣言迅速得到了澄清，但是谣言所指向的注意力需求最终影响了媒体报道的方向。有趣的是，此次天津港爆炸事件中一些遭到迅速被驳斥的谣言在后来的追踪报道里得到了某种意义上的“平反”。比如对国外burn down原则的辟谣与反辟谣，最终这条应急意见得到了某种程度的正名，在这个过程中不仅是对具体消防应急知识的普及，也是对此次事故应急处理专业性的反思。(具体参见“唐驳虎：来，burn downer我给你讲讲啥是burn down”[1]，“化学品爆炸处置BurnDown原则，一个也许可行的谣言”[2]和“Burn Down原则是存在的，辟谣有误”[3])而对于“爆炸企业负责人是副市长之子”的谣言虽然因只峰背景的调查而得到了澄清，但是随着瑞海国际背景的大起底，这种关系很硬，大有来头的后台却得到了某种印证，虽然具体细节错误，但是性质并未改变。

3.3谣言的诊断性意义

笔者在这里绝不是支持谣言的传播，并且认为即使所有谣言在事实层面上被证实为真，这些故事依然源于一种“病态”，因为启动这些故事的动机并非事实而是某种偏见和满足感。“换句话说，我们将面对人们称之为以真相说谎的情境：即使我们现在所说的是事实，驱使我们说这些话的动机却意在欺骗。”(齐泽克，2012，p90[9])但是我们必须正视这种所谓“病态”的根源：我们见证了现实的诸多弊病，却无力在场的表达，直接予以改造，情绪郁结，最终在被延迟和置换之后于另外的场景下得到了伸张。

换句话说，事件爆发后出现的某些谣言、小道消息、舆论搭车现象的原因之一是由于存在着这样的心理机制：实践者平时在场表达被压制后在另一个场景对感情与认知予以投射，它本质上是一种心理“补偿机制”，这导致了实际表达中存在着说谎与“用真相说谎”的行为，同时这种信息需求也诱导了媒体报道的关注点。

这一心理机制反映了日常生活中实践者改造性能力的受限，但是他们却并非满足于保持缄默，这种实践者有意愿而缺乏机会的公共治理现状就是谣言作为诊断性弱信号对于治理问题的最大提示，笔者将其称之为为实践者主体性的缺失，其意涵不仅是指公民日常监督的乏力，更是一线实践者“结构改造性能力”(昂格尔，2012[10])受限，之所以用实践者而非单纯的公民，是由于其政治与管理的复合内涵，他不仅是一个监督者，更是改造者，惟其如此才能实现民主与专业性的统一。实践者主体性的缺失不止是谣言治理的症结所在，也是命令控制模式下的核心弊端。实验主义及其背后的实用主义哲学基础正是看到了这一点才通过制度革新赋予了一线实践者充分的主体地位，让其发挥其制度改造潜能。

实验主义受到丰田生产系统组织形态很大影响。该系统打破了当前命令-控制型管理体系的组织前提，拒绝在决策系统和执行系统之间明确区分。它设想规则会在应用的过程中被持续性的改进，通过对规则偏差的诊断能够发现系统性的问题并有机会进行系统性改进。在这一结构下，一线实践者的地位将大大提高，由于打破了决策系统和执行系统的区分，他们一方面拥有了充分的自由裁量权，另一方面能在执行过程中持续不断的发现并反馈问题，进行系统的修正与改进。(Sabel& Simon，2011 [11])这种组织特点恰恰满足了重建实践者主体性的要求，如果能够实现这一组织革新，不仅能够切断基于补偿效应的谣言心理机制，更能够改变现有监管制度框架下运动式治理的失效现状。

4结语：实验主义应用于中国的前景应该看到，短期内我们无法革新乃至重塑现有的结构性框架，即使是监管制度本身按照实验主义的要求重新排布，它还会受到相关政治因素的制约，比如基本的劳资结构，工人的权利保障问题。在天津爆炸事故发生后一则关于工人的报道细节值得反思：

(瑞海国际)这个公司有培训，但培训避重就轻，是远远不够。张华这样的老一些的工人可能知道的多一些，也仅仅知道必要的名称，好分门别类堆垛罢了。一些新来的，那就知之甚少了。张华也不知道这些东西到底有多么“厉害”，多危险，因为，他自己说“谁知道危险这么大呢?!”这句话很好理解，把危险告诉工人，一些人就不敢干，或多要求加工资嘛。为啥是集装箱罐体爆炸?因为，电石这样的产品私企老板包装会严格许多，害怕下雨导致巨大损失。常用的气罐呢，价格较高，能修则修，能用就尽量用。这就导致极少量的罐体会出现泄露。叉车工张华也有证言：“瑞海公司的仓库内平时发生小事故是常有的事，比如气罐泄露或是小的火灾。因此，这次刚开始大家都没当回事，连隔壁‘中联’、‘环发’的人都涌到路边看热闹。”此次火灾爆炸，偶然中的必然。

当一线实践者劳动过程中必要的基本知情权都可以被剥夺的时候，妄谈弱信号的收集只是一纸空文。好在“风险社会使得那些迄今为止还被认为是非政治性的东西，变得具有政治性。”(贝克，2004[12])公共安全、风险防控的地位提升将打开某些领域原来关闭的机会之窗。从这个角度上讲，此次天津爆炸事件无论是在实验主义制度搭建的政策层面，还是在实践者主体性重建的政治层面都提供了一个良好的契机，虽然无力一蹴而就，但是我们可以在实践中缩短常规维护性行为和变革结构性行为的距离，使其越来越开放和可修正，实现累积性的进步。(昂格尔，2012[10])

参考文献

[1].Gilad, S., It runs in the family:Meta-regulation and its siblings. Regulation & Governance, 2010. 4(4): p.485-506.

[2]Sabel, C.F. and J. Zeitlin,Experimentalist governance. 2012.

[3].Osif, B.A., A.J. Baratta and T.W. Conkling, TMI25 years later: The Three Mile Island nuclear power plant accident and itsimpact. 2004: Penn State Press.

[4]Dorf, M.C. and C.F. Sabel, Aconstitution of democratic experimentalism. Columbia law review, 1998: p.267--473.

[5].Sabel, C.F., Theory of a Real Time Revolution.forthcoming in Organizational Studies, 2005.

[6]桑斯坦, 谣言. 2010: 中信出版社.

[7].卡尼曼, 不确定状况下的判断. 2013: 中国人民大学出版社.

[8]Elster, J., Explaining socialbehavior: More nuts and bolts for the social sciences. 2007: CambridgeUniversity Press.

[9]齐泽克, 暴力: 六个侧面的反思. 2012: 中国法制出版社.

[10]昂格尔, 觉醒的自我. 2012: 北京大学出版社.

[11]Sabel, C.F. and W.H. Simon,Minimalism and experimentalism in the administrative state. Columbia Public LawResearch Paper, 2011(10-238).

[12].贝克, 风险社会. 2004: 译林出版社.